28岁的女性患者小琳，乙肝抗病毒治疗5年，一开始是乙肝大三阳，3年后转成乙肝小三阳。
由于因为抗病毒治疗，一直未把生孩子提上日程，她有一个梦想，想要治好自己的乙肝后再生育。
可是，所有正规医院的医生都说，乙肝目前不能治愈，但是如果你要生孩子是可以的，抗病毒药换成替诺福韦就是了。
小琳虽然觉得很有道理，但还是想再等等。
这一等，小琳等到了某医科大学附属医院的临床试验。
随后，小琳参加了联合抗病毒治疗方案的研究。经检查，小琳的乙肝病毒DNA 69.1，乙肝表面抗原 156，肝功能正常，没有干扰素治疗的一些禁忌症。
很快，小琳开始停用恩替卡韦，使用长效干扰素抗病毒治疗。半年后，小琳的乙肝表面抗原23，继续治疗，1年后，乙肝两对半中的乙肝表面抗阳成功转阴。
小琳的个案并不鲜见，还有一些参加临床试验或者自己决定治疗的患者，获得了乙肝的“临床治愈”。
口服抗病毒药VS注射抗病毒药
目前，慢性乙肝的治疗药物有两大类，一类是口服的药物，另一类是打针的药，皮下注射。
口服的药，属于核苷类似物，或者核苷酸类似物，具有强效抑制病毒复制的作用，能快速降病毒量，也就是降HBVDNA，作用是直接的。
干扰素用的是长效干扰素，能够调节人体的免疫功能，激发免疫细胞的抗病毒作用，作用是间接的。
将这两种药物组合在一起，根据患者的具体情况，采取个性化的用药方法，是目前可能实现一部分慢性乙肝患者临床治愈的非常有前景的治疗措施。
在过去的十多年中，两种药物的联合应用抗病毒治疗，积累了非常丰富的临床和研究经验，有一部分患者成功实现了乙肝表面抗原转阴。
乙肝抗病毒的“鸡尾酒”疗法
联合用药治疗，主要包括两种策略：一种是初始联合治疗，也就是一开始就两种药物一起使用；另外一种是，序贯联合治疗，序是顺序的序，有顺序的贯彻始终的意思。
序贯联合，又包括两种具体的使用方法:
第一种方法是，一开始用一种药物治疗，达到一定的治疗效果之后，换用另外一种药物，叫做换药策略；另外一种方法是，一开始用一种药物治疗，达到一定的效果之后，再两种药物一起使用，叫做加药策略。
一开始就联合两类药物治疗，这种方案研究了很长的时间。因为口服的抗病毒药物是逐渐出现的，治疗的方案包括好几种。
干扰素都是一样的用长效干扰素，联合使用的口服抗病毒药不一样。
比如，先后使用过联合拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定、恩替卡韦、替诺福韦。联合丙酚替诺福韦（TAF）的报道比较少，研究的数据不是很多。
这些初始治疗方案中，效果越强，耐药越少的药物，患者的乙肝表面抗原转阴率越高。比如，使用替诺福韦或恩替卡韦的联合，就比联合之前的那些口服药效果要好很多。
但是总体上来看，一开始就联合治疗的方案，和单用强效的抗病毒药物或者单用长效干扰素的治疗方案，在比较短的时间内，效果的差异并不是很大。
联合治疗的策略调整
随着观察时间的延长，越来越发现如果对联合治疗的时机做调整，可能会对治疗的疗效产生很大的影响。
很多研究发现，对于长期接受口服抗病毒药物治疗取得良好效果的，包括降病毒和降乙肝表面抗原效果良好的患者，如果换用长效干扰素，有可能会提高乙肝表面抗原转阴的概率。
比如，有一项著名的研究，在使用恩替卡韦治疗的患者中，对那些乙肝病毒DNA低于最低的检测下限，同时乙肝表面抗原水平低于100的乙肝大三阳，换用长效干扰素治疗一年后，发现能够显著的提高乙肝表面抗原转阴的效果，转阴率接近10%。
而如果不换用长效干扰素，继续服用恩替卡韦，乙肝表面抗原的转阴率几乎为零。
随后，对这部分患者又进行了观察，发现原先只有17.7%的大三阳转成小三阳，再过一年后，总共有38.7%的人转成了小三阳，转小三阳的原来越多了。
还有一种是加药策略，也就是口服抗病毒药达到一定的效果后，再加用长效干扰素。不过，这种策略的研究开展得比较少。
但即使这么少的研究，仍然提示，加用长效干扰素后，还是能够显著提高大三阳转成小三阳的概率，而乙肝表面抗原的转阴率则从0提高到4%。
这其中，乙肝表面抗原低于1000，和治疗六个月的时候乙肝表面抗原下降大于50以上的患者，具有很大的实现乙肝表面抗原转阴的可能性。
联合治疗的最佳策略
通过对现有的联合治疗研究结果的分析发现，序贯联合的策略比一开始就使用两种药物的联合策略，更有可能实现乙肝表面抗原转阴，而其中换药的策略比加药的策略可能更好一些。
这种换药的策略，对于乙肝表面抗原小于1500的患者，大约有20%的人可以实现乙肝表面抗原转阴；而乙肝表面抗原小于500的患者，则有50%的患者乙肝表面抗原可以转阴。
所以，有关方面的专家，推荐了一个临床治愈乙的路线图。
患者选择
乙肝小三阳患者，如果乙肝表面抗原低于3000就可以考虑联合治疗；而低于1500的患者，可能更适合；没有干扰素禁忌症的。
治疗方案
口服抗病毒药和长效干扰素序贯联合治疗，患者都是之前使用口服抗病毒药，达到上述要求的，换用长效干扰素，疗程48～96周。
观察方法
干扰素3个月后，乙肝表面抗原小于200，或者下降大于100，可以继续治疗。
再过3个月，如果乙肝表面抗原仍然低于200，或者下降幅度大于100，可以继续使用治疗到疗程结束。
如果经过这6个月治疗，乙肝表面抗原仍然大于200，可能没有再用干扰素治疗的意义，可以换回口服抗病毒药物继续治疗。
其他患者，直到完成一年或者两年的干扰素的治疗疗程。
治疗过程中，要注意监测高灵敏度的乙肝病毒DNA、肝功能、B超等指标，有条件的可以做肝穿。
龙大夫的温馨提醒
联合口服抗病毒药和长效干扰素的慢性乙肝临床治愈个性化治疗方案，是针对少部分符合条件的患者进行的优化治疗。能使很大一些患者实现乙肝表面抗原转阴的目标，也就是拿到乙肝病毒抗抗病毒治疗的金牌。
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