关美萍 南方 医科大学南方医院
高血压是一种十分常见的疾病，目前我国高血压患病率为27.8%。由于人们对高血压司空见惯，反而不会像得了其他病那样去积极地寻找病因，而实际上相当一部分高血压属于继发性高血压，尤其是40岁以下人群的高血压。当然，多数人的高血压属于原发性，病因并不十分明确，认为与老龄、遗传、生活习惯、精神压力、肥胖及胰岛素抵抗等相关，需要长期服药治疗。继发性高血压则是由于其他疾病导致的高血压，占所有高血压的15%。主要包括肾脏疾病和内分泌疾病等引起的高血压。
实际上，随着诊疗技术的进步，目前发现，继发性高血压尤其是内分泌性高血压中的原发性醛固酮增多症导致的高血压患病率明显升高，而这部分高血压是有希望被治愈的高血压，无需像原发性高血压那样终身服药。另一些继发性高血压（例如嗜铬细胞瘤、库欣综合征等）若不得到及时正确的诊治，则会带来比较严重的后果。因此，提高对继发性高血压的认识，对高危人群开展积极的病因筛查，对于患者的预后具有极为重要的意义。
一
哪些患者需要进行继发性高血压的筛查呢？
主要包括以下人群：
二
临床常见的继发性高血压的原因有哪些？
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主要包括肾脏疾病、内分泌疾病、主动脉缩窄、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征及某些药物等，见下表。
其中一些病因通过仔细的临床问诊和查体即可鉴别。例如主动脉缩窄引起的高血压，通过测量对比四肢血压即可初步做出判断，进一步采用影像学检查可以明确。
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引起高血压（HP）的肾脏疾病分为肾实质病变和肾动脉硬化等，其中肾血管疾病的临床特征如下表。
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临床上至少有15种内分泌疾病的初始症状为高血压。
内分泌性高血压的病因中，主要包括垂体-肾上腺疾病引起的高血压，例如原发性醛固酮增多症（PA，原醛症）、嗜铬细胞瘤（PPGL）和库欣综合征（CS）等，均需一一鉴别。鉴于目前原醛症的患病率日益升高，平均每10个高血压患者中就可能有一个是原醛症，本文将重点介绍原醛症的筛查。
三
原醛症引起的高血压
目前认为，原醛症是最常见的具有潜在治愈性的高血压，占高血压5%~10%，占难治性高血压的20%。原醛症是由于肾上腺球状带细胞分泌过量醛固酮（ALD），导致肾脏重吸收钠过多，水钠潴留，肾素-AngII受抑制，临床上主要表现为高血压和伴随尿钾排出增加甚至低血钾的一组疾病。因此，高血压伴低血钾成为原醛症的典型特征。然而，值得注意的是，研究显示，实际上仅有不足1/4的原醛症和不足一半的醛固酮瘤（APA）伴低血钾。目前认为，原醛症是一个逐渐进展的病理过程，从早期的单纯血压升高到最终的典型高血压伴明显低血钾，患者可能在疾病的任一阶段就诊。因此，对于高危人群的筛查可能使疾病得到尽早确诊，而避免长期高血压导致血管病变，最终即便确诊也无法完全根治高血压。这是原醛症筛查的重要意义之一。
积极筛查原醛症的另一个重要意义在于，流行病学研究发现，原醛症患者比原发性高血压患者具有更高的心血管病和代谢病风险。与原发性高血压相比，原醛症增加以下疾病的风险，分别为卒中2.58倍、冠心病1.77倍、房颤3.52倍、心衰2.05倍、左室肥厚风险2.29倍，还增加糖尿病风险1.33倍、代谢综合征风险1.53倍等。笔者团队的研究发现，原醛症患者肾周脂肪组织的炎症指标显著高于原发性高血压，高醛固酮导致的脂肪组织炎症和纤维化可能是原醛症患者发生代谢性疾病及心血管病的重要因素之一。因此，对原醛症进行早期筛查和诊疗对防治心血管病和代谢性疾病也具有十分重要的意义。
1
哪些人群需要进行筛查原醛症呢？
对于符合以下任一条件的患者应进行原醛症的筛查，包括：
临床上一般不推荐对血钾正常的年龄较大的轻度高血压患者，以及即使诊断出原醛症也不会改变治疗方案的患者（例如采用1种降压药即可控制高血压的年龄较大患者）进行筛查。
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如何进行原醛症的筛查？
A．筛查指标：血浆醛固酮/肾素活性的比值（ARR）
B．采血方法：早上起床后保持非卧位至少2h（可日常活动坐位、站立或行走，最好早上8:00采血），采血前坐位休息5~15min。
C．检测ARR前的注意事项包括：
[1]饮食不限盐（>6g/d）。
[2]纠正低钾血症。
[3]对于已合并用药的注意：
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如何判断ARR检测结果？
通常认为，ARR>30且PAC>15ng/dl (416pmol/L) 诊断原醛症的敏感性和特异性较高。正常人和原发性高血压患者的平均ARR为4~10，而大多数原醛症患者的ARR超过30~50。很多原发性高血压患者尽管血浆肾素水平较低，但PAC高（通常> 15ng/dl）且ARR真正异常的并不多。
值得注意的是，由于目前各种试剂盒的准确性问题，以及不同的PRA检测方法的检测下限不同，对于ARR比值产生明显的影响。因此，临床医生在做出判断之前，应全面考虑各种可能的干扰因素，如检测准确性、患者的合并用药等对ARR的影响。
美国梅奥诊所采用的原醛症患者ARR筛查阳性的判定标准包括：
[1]确定血浆肾素活性（PRA）或肾素浓度（PRC）受抑制 [ PRA<1ng/(mL·h)；PRC低于参考范围下限]；
[2]同时，确定血浆醛固酮浓度（PAC）相对于PRA过高 [ 通常PAC > 15ng/ dl(416pmol/L)，但可低至10ng/ dl(277pmol/L) ]。
通常ARR筛查阳性的患者需要住院进一步行确诊试验，才能最终明确原醛症诊断。但以下情况基本可确诊为原醛症，包括：
[1]自发性低血钾
[2]检测不到PRA或PRC
[3]PAC ≥ 20ng/dl (555pmol/L)
专家简介
关美萍
南方医科大学南方医院内分泌代谢科副主任
主任医师、博士生导师
美国哈佛大学医学院博士后
广东省杰出青年医学人才
中华医学会糖尿病学分会微血管并发症组 委员
中国老年保健协会糖尿病专业委员会 常委
广东省医师协会内分泌科医师分会 副主任委员
广东省医疗行业协会内分泌代谢科管理分会 副主任委员
广东省女医师协会糖尿病专业委员会 常委
主持国家自然科学基金 4项，广东省自然科学基金1项
主编专著 2部，第一/通讯作者发表SCI论文13篇
参考文献：
[1].J Clin Endocrinol Metab, 2016 May; 101(5): 1889-916.
[2].Endocrine Reviews, 2017; 38(2):103–122
[3].Lancet Diabetes Endocrinol, 2018; 6: 41–50.
[4].Endocrinology, 2018;159(1):227-237.
（来源：《国际糖尿病》编辑部）
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