△有创机械通气治疗
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以下根据王峰医生2020年2月16日在高山大学和更新学堂联合出品的“科学公益直播”的课程整理而成，经教授审核后公开发布。
※全文5750字丨6分钟阅读
※整理＆编辑丨朱珍
授课老师：王峰，首都医科大学附属北京朝阳医院呼吸与危重症医学科、北京市呼吸疾病研究所副主任医师；北京朝阳医院援鄂医疗队副队长；达尔文集团特聘专家。
△王峰医生
大家好，我是来自首都医科大学附属北京朝阳医院的医生王峰。这次作为援鄂医疗队赴武汉开展工作，1月27日到达武汉，目前我们的团队在协和医院西院区隔离病房工作，已经工作了21天。
今天有一些工作的感想、对疾病的个人认识跟大家分享一下，希望能让大家更多地了解疫情和疾病的情况。
关于新型冠状病毒肺炎的防治
疫情回顾
首先回顾一下这次疫情，这次新型冠状病毒肺炎从12月中下旬逐步进入公众的视野，最早仅仅出现武汉华南海鲜市场的病例，之后逐渐出现了聚集性病例，到后期变成全国和全世界都受到影响的事件。目前WHO把这次新型冠状病毒引发的疾病正式命名为“COVID-19”。
我们国家将这次疾病定为乙类的传染病，同时按甲类传染病进行管理。看一下这几天公共疫情的趋势。
这张图应是来自百度《新型冠状病毒疫情实时大数据报告》从1月26日开始，红色的折线是确诊病例的趋势，2月13日有陡然增长的高峰，之后又下降了。
为什么会有这样的高峰？其实大家不必恐慌，不是病例一下爆发性增长了，而是在湖北地区采取了临床检测标准，有大量的病人被确诊。
同时随着检测的试剂盒越来越多，以前积压的患者得到了确诊，但新增病例的折线是很平缓的，所以实际上，这个疾病目前大致是呈下降趋势的。
认识冠状病毒
认识一下此次疫情的元凶——冠状病毒。
冠状病毒，是自然界广泛存在的一大类病毒，在新型冠状病毒肺炎疫情之前，共发现6种可感染人类的冠状病毒。
人在感染上述病毒后，会表现为从普通感冒到重症肺部感染等不同临床症状。例如我们熟悉的中东呼吸综合征（MERS）和严重急性呼吸综合征（SARS），而只要是重呼吸道感染类疾病，都可以叫SARI，SARI的全称是“severe acute respiratory infections”，中文译为“严重急性呼吸道感染”。
引发此次疫情的新型冠状病毒，于2020年1月6日被分离出。之所以被称为“新型”冠状病毒，是因为此次武汉发现的新型冠状病毒2019-nCov是一种以前尚未在人类中发现的，属于和SARS、MERS不一样的新分支。成功确认病毒“身份”，为做好疫情防控工作打下了重要基础。
根据对既往SARS、MERS等冠状病毒理化特性的研究得知，冠状病毒（也包括新型冠状病毒）对热敏感，56℃ 30分钟、乙醚、75%乙醇（酒精）、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂均可有效灭活病毒，但氯己定（洗必泰）不能有效灭活病毒。
中间宿主是什么？
现有的微生物学的溯源研究显示，新型冠状病毒和中华菊头蝠的SARS冠状病毒最为相似，核苷酸的同源性能够达到85%，与之前了解到人类的SARS病毒核苷酸的同源性为78%，和之前的MERS中东呼吸热冠状病毒同源性大概在50%左右。
我们推测最原始的宿主可能是中华菊头蝠，通过某种动物作为中间宿主传染给人类引起疾病。
我们都知道蝙蝠是自然界常见的生物，很多都生活在热带和亚热带的丛林岩洞当中，那它怎么会来到我们的生活当中？
我们推测，来自蝙蝠的冠状病毒可能进入了“半野生状态”的哺乳动物体内进行繁殖进化。
什么叫“半野生状态的哺乳动物”？简单来讲就是常说的“野味”，本身它是野生动物，把它抓起来圈养一段时间出售到市场上，在这些中间宿主的体内，病毒通过突变进入了人的体内。
其中我们认为穿山甲是最有可能的新型冠状病毒的中间宿主，因为从穿山甲体内分离的β冠状病毒跟目前感染人类的冠状病毒的毒株序列相似度达到了99%。所以，我们认为最初的传染源是“半野生状态的哺乳动物”。
但目前，我们的传染源主要是感染了新型冠状病毒的患者。
现在我们观察到的是，无论是新型冠状病毒的隐性感染者，还是处于潜伏期的患者，或者是处于恢复期的患者，都可能成为传染源。
新型冠状病毒传染性的特点，直接导致了这次防控作战的难度是非常非常大的，这也为我们的防疫工作提出了巨大的挑战。
病毒在微观下是如何攻击细胞的？
△新冠病毒武汉株02
上图是中科院病毒所分离出来的武汉株02，这是一个圆形的病毒，外面似乎有一圈晕症，大家隐约可以看到一些小的棘突，有一些小王冠一样。
△在细胞中生长并离开的新冠病毒
再看一下香港大学的图，可以看到病毒的粒子在重新组装成功后离开了宿主，感染其他的宿主细胞，人体的细胞就被一个一个感染了。
△支气管黏膜上皮中的新冠病毒
这个图是我国学者发表在《新英格兰杂志》上的一幅图，支气管黏膜上皮的都是新型冠状病毒小的棘突。
临床研究认为，这个疾病平均的潜伏期大概是5.2天，也有报道最长可以达到24天，但总体大数据显示平均篇幅期5.2天，中位潜伏期是3天。
在早期阶段，流行加倍期是7.4天，也就是每一周左右的时间感染人数会增加一倍，之前研究显示一个人可以传染2.2个人，现在更新的数据是3.77，这是非常严峻的，一个患者可以平均感染3.77个人。
同时，我们发现新型冠状病毒有第四代传播的报道，提示这个病毒有持续性传播的能力。
但大家也不必很恐慌，我讲一些我个人的观点。
病毒的目的不是杀人，而是活下去，如果它的毒性太强，一经接触宿主就死掉了，那结果是它和宿主都死掉了，这不是它的目的，病毒的目的是繁衍生存下去。
所以从生物学角度来讲，后面一代一代的致病率会越来越弱，但传染性可能越来越强，如果不能消灭的话，有可能会变成和人体和平共处的病毒，就像细菌一样，可以跟人体和平共处。
另外，我们现在诊断的技术，包括医生对疾病的认识也越来越强，我们可以用更短的时间做出诊断，从而进行后续的治疗，这就是为什么我们有打赢这次疫情的决心。
病毒的流行病学趋势
传播途径
目前已知的病毒传播途径有：飞沫传播、接触传播。可能存在的传播途径有气溶胶、粪口、母婴垂直传播等等。
1
飞沫传播
通过患者的咳嗽、打喷嚏、谈话产生的飞沫传播，易感人群吸入了飞沫就可以感染。一般飞沫的飘浮距离是1-1.5米的，如果飞沫在空中干了，成为气溶胶以后飘浮的距离会更远。
所以人和人之间要保持充分的距离，就可以避免飞沫传播。所以现在医生和政府都在呼吁大家不要聚集，不要去人多密集的场所，另外在公共场所中一定要佩戴口罩，口罩可以避免飞沫到我们的口腔和鼻腔当中。
2
接触传播
空中的飞沫沉积到了物品上，如手机、门把手等，我们用手摸这些物品，手就作为媒介把病毒带到了你的身体内。如果要防止病毒传播，就要勤洗手，正规的洗手方式可以把病毒清除掉。
易感人群
其实所有人都是易感人群，没有人可以置身事外。
现有的研究认为，所有的患者中位年龄是47岁，有71.45%的患者是30-65岁，也就是中年人比较容易得，女性大概占41.9%，相比较而言，男性有更多的发病人数，也许这个病毒更喜欢男人。
万幸的是，孩子们感染的比较少，15岁以下少年儿童大约只占了0.9%，10岁以下的宝宝们只占了0.35%。
在所有的基础疾病的人群当中，有25.23%的患者有基础疾病，在重症患者当中这个比例更高，大约占到38.2%，没有基础疾病的患者可能只有22.5%，大概是这样的比例。
同患者近距离接触的次数越多，越有感染的风险。大家可能永远不会遇到一个确诊患者，但医生每天都会接触很多，比如病房当中我管理了50个重症患者，我每天要去查房，我们接触的风险可能远远高于非医护工作者。
目前官方数字，全国的医护人员确诊了1716例，占总确诊人数比例3.8%，有6人已不幸牺牲，占已故患者的0.4%。
前段时间作为吹哨人英雄李文亮大夫不幸去世了。作为医护人员我不惧怕，因为我们知道我们为谁而战，但我也要向所有的战友致敬，他们真的是冒着生命的危险替大家负重前行。
我还是想说，这个世界上没有从天而降的英雄，只有挺身而出的凡人。
临床症状
这个疾病有什么症状，这也是网友关注的问题。
87.9%的人都会发烧，67.7%的人都会咳嗽，有44%的人感到肌肉痛疲乏。有三分之一左右的患者呼吸困难，有三分之一的患者有可能会有咳痰，还有少部分的患者有头痛、腹痛、腹泻等症状。
所以通过这些情况可以得出一个结论：没有特异性。普通感冒也可能会出现这样的症状。
前期的这些病例总结可以知道，新型冠状病毒感染第二周是关键期，这是我们的临床体会，很多病人在第一周症状还好，第二周病情会加重。
总体来讲，大家不用担心，只有少数的病人会进展为重症，大部分的人是轻症或者是没有症状。
发病早期，实验室检查各项指标变化如上图所示。
第一，白细胞数量区别。我们发现在疾病9天以后，那部分不幸去世的患者，白细胞开始出现显著升高的趋势，在15天左右 （两周）左右会变得非常高，活下来的患者没有这种现象。
第二，中性粒细胞比值。中性粒细胞的比值同样呈现出这样的特点，从疾病第二周开始出现中性粒细胞明显的升高，幸存下来的患者没有这样的现象。
第三，淋巴细胞基数对比。我们所知道的80%的患者出现淋巴细胞减少的现象，不幸去世的患者淋巴细胞基数减低的更明显，而且也是在第二周开始出现急剧的下降。因此，血象的变化在一定程度上可以帮我们预测哪些患者可能面临更大的生命风险。
第四，肾功能指标。也就是我们所熟知的尿素氮和肌酐变化，基本上发病13天以后，没有幸存的患者肾功有急剧的恶化，与病毒的攻击、缺氧、休克有明确的关系。
第五，影像学检查。影像学的检查对新型冠状病毒的诊断非常有价值，在湖北地区的检测中，是一个非常重要的标准。
早期影像会呈现出一些变化，整体的回顾性的研究发现有76.4%的新型冠状病毒患者会有肺炎的表现，剩下的24%左右的患者只是新型冠状病毒感染。
这是早期的胸片，红色的框区有散的斑片这是有一些变化的。
再看一下CT，CT影像检查是以组成密度决定的，越白的东西密度越高，如骨头、隔肌等等，黑黑的是肺脏，是因为肺部空气密度低，所以显示为黑色。
肺上出现了白色的高密度的病灶是有结节影，这种病位称为磨玻璃，这也是病毒引起的间质性水肿的表现。这是新型冠状病毒早期的表现。
随着疾病的进展，肺部白色的区域增多了，变得更密实了，不像磨玻璃了，更像是贴了白膜的玻璃了。
到疾病后期，可以看到弥漫的实变，甚至有出现少量的积液。双肺大部分呈网格状磨玻璃影，背侧明显且部分密实，这就是“白肺”表现。
药物治疗
目前尚无确认有效的抗病毒方法。
现在临床有的用的是a-干扰素雾化吸入，这是具有抗病毒活性的细胞因子，简单来讲可以增强人体的免疫功能。利巴韦林是核苷类的抗病毒药，之前主要应用在呼吸道合胞病毒的治疗过程当中。
另外还有比如洛匹拉韦还有利托那韦（克力芝）也在临床应用，但没有有效的数据证明这个药对病情有效。阿比多尔是一个抗流感的药物，很多院士团队证实此药在体外细胞有效的，但临床研究当中还有待观察。
所以，总体来讲没有抗病毒特效药物。
1
关于消炎药
这是大家最熟悉的药，只要发烧大家就会吃消炎药，但这次不是的。因为这是病毒感染，消炎药一定要避免盲目使用，不要一上来就吃阿莫西林和头孢。
消炎药只用于治疗和控制季发的细菌或者是真菌的感染，或者是重症患者接触比较多的时候用于预防感染。对轻症患者，原则上无需使用消炎药。
而且我们观察到这次新型冠状病毒肺炎合并细菌感染比较少，因此更要强调：不要随随便便吃头孢和阿莫西林，这是无效的，一定要在大夫的指导下用药。
2
关于激素
激素按理来讲应该有用，但医学界对SARS、MERS的研究显示激素很遗憾没有改善这些疾病的病死率，甚至增加了冠状病毒感染患者入住ICU的感染几率，延迟了我们肌体内病毒核酸的清除。
对H1N1流感病毒研究显示，激素有可能增加病死率。
但激素对某些疾病有用，比如合并性感染休克的病人，如合并卡氏非孢子菌感染的患者，这部分病人用激素可能是受益的，所以激素现在还没有定论，用药非常谨慎。
呼吸支持
因为没有特效药，呼吸支持治疗变得尤为重要。
首先，吸氧。所有出现缺氧的患者，肺脏出现了明显的病变，因此吸氧是非常重要的，可以缓解低氧症状。
△指间血氧饱和度监测仪
如果普通的鼻导管吸氧、面罩吸氧不能解决患者血氧饱和度很低的症状，就需要更高级别的吸氧治疗，包括无创呼吸机，经鼻高流量的吸氧装置。
如果一到两小时内仍然没有缓解，就要考虑气管插管和有创的器械通气了，目前大约有5%左右的患者可能会需要这些操作。
如果还是不行，我们就需要进行挽救性地治疗，比如通过机械通气的设置可以进行肺扩张，把没有张开的气泡吹开，同时给予俯卧充气，因为趴过来可以使不愿意充气的肺泡可以改善。
△体外膜肺治疗
如果趴过来12个小时仍然没有改善，要考虑给予体外膜肺氧合，把病人血引出来，在体外用机器肺氧合，变成动脉血以后，给病人输入回去，这样病人就可以不依赖于肺，而是利用人工肺进行氧气的获取。
Q
&
A
No. 1
疫情期间如何就医？
如果您有急症一定要到医院，不能在家忍着，如果是小问题，我们有很多网上平台，可以在网上咨询大夫。
如果不舒服或者是慢性病发作，要到医院，不要犹豫。去医院要全程佩戴口罩，减少使用公共交通工具的频率，人和人之间保持大于一米的礼貌距离。注意手卫生，注意咳嗽礼仪。
特别要注意一点：绝对绝对不能隐瞒，要主动告诉大夫您过去两周的活动史，如果您小区有确诊患者更要说出来，这是我们每个公民的基本责任，大家一定要重视，不要隐瞒，如果隐瞒会害人害己的。
No. 2
新型冠状病毒会不会受天气变化的影响？
目前没有确切的科学研究数据，因为这个病毒相对来讲是比较怕热的，56度以上30分钟就会灭活。
虽然我们的气温达不到56度，但随着天气转暖情况会好转。所以我想樱花开的时候，可能就是我们凯旋的时候。
No. 3
为什么要找中间宿主，最重要的不是控制人和人的传播吗？
现在的传染源已经是患者们了，我们的工作都是阻断人和人的传播了，无论是方舱医院和封闭小区都是这样的。
中间宿主还有后续的工作要做，要知道有什么是中间宿主，有什么不能吃，提前做预防。不能有一有二再有三的事情发生。
No. 4
前线的物资是否充足，还有什么方面需要支持？
物资方面的确有一些问题，包括到现在也没有做到应有尽有，我所在的武汉协和医院，通过前期的努力，现在的防护物资已经非常充裕了，可以保证我们的战友全副武装披挂上阵。
我想稍微偏远的县、市的医院的战友可能面临物资缺乏的困扰，大家的支持对我们打赢这场仗非常重要。
如果有这方面的资源可以通过官方的途径或者是医院的途径进行捐赠，作为医务人员非常感谢大家对支援前线做出的贡献。
No. 5
康复人员的血清作为治疗方案是否可行？
我不认为这种方案可行，理论来讲康复病人是有抗体的，但临床上能不能检测到这种抗体？如果可以检测到能提取出来吗？能提纯吗？很难。
就算可以提纯，知道多少抗体可以治疗一个病人吗？对一个药物来讲离开剂量看药理和毒理作用都是没有意义的，到底多少抗体才可以治疗病人都是未知数，在没有搞清楚之前，血清治疗是不可靠的，还会带来血液传播疾病的风险。
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11.Clinical characteristics of 138 Hospitalized patients with 2019 novel coronavirus-infected
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注：本文转载自高山大学。
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