作者：山东东阿县人民医院 付茂亮
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超声在近几年的重症治疗及护理过程中被广泛应用。重症超声被誉为医生护士的第三只眼，看的见得听诊器。重症超声在危重症患者的抢救治疗工作中起着不可替代的作用，从超声引导下的各种穿刺到心、脑、肺、肝、肾等各个脏器的检查监测都发挥着非常重要的作用。
作为重症医生，必须要掌握应用重症超声这项技术，否则以后的治疗与护理工作将寸步难行。重症超声不仅仅可以起到检查观察的作用，还起到了指路引导的作用，为危重症治疗方案的制定提供依据指明方向。本文旨在探讨超声在重症医学科的应用。
重症领域为什么需要超声？因为超声可以从头到脚进行相应的床旁快速检查。对存在血流动力学不稳定的患者，如有急需处理的临床疑难问题，超声可以快速检查，为诊断提供依据。目前，超声检查在重症治疗抢救与护理中已得到广泛的临床应用。此外，超声检查设备在不断的便捷化，从台式到手提再到掌上各种各样的设备以供临床应用。
重症超声在重症领域的应用
重症超声在各种穿刺中的应用
超声引导下中心静脉置管（颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉），超声引导下PICC穿刺，超声引导有创动脉置管，超声引导下胸腔穿刺引流，超声引导下腹腔穿刺引流，超声引导下心包积液穿刺，超声引导下经皮肝胆囊穿刺等等。可以在危重症患者血流动力学不稳定的状态快速精准穿刺。
图1 超声引导下中心静脉置管，图中红色箭头处中心静脉导管在血管中超声显像。
重症超声对血管功能的监测和评估
动脉血管检查，检查动脉有无硬化斑块。静脉检查可以快速筛查下肢静脉血栓，进行VTE的有效评估及预防。还可以检查血管闭塞，外伤患者血管功能检测等等。
重症超声可以床旁快速进行心脏检查
FATE超声心动重点评估方案的应用，可以快速有效评估心脏的整体大小，功能，心脏各个腔的大小，心肌状况，有无反流，瓣膜功能，射血分数，血容量状态评估，心脏泵功能评估，无创评估肺动脉高压，低血压原因快速检测，左室、右室收缩/舒张功能，指导液体治疗，容量复苏，指导心肺监测，外伤患者有无心脏破裂以及心包积液积血的快速处理等等。
图2 超声心脏检查，图中图LV：左心室，LA:左心房，RV：右心室，RA：右心房，AO：主动脉。
容量评估
下腔静脉最大径及变异率的监测。床旁超声探测下腔静脉，并计算呼吸变异指数有助于快速判断血容量，有研究显示，IVCrvi >0.5提示患者对液体治疗的反应好，日本学者建议超声发现下腔静脉最大径<22mm均应考虑液体治疗，可以有效评估容量反应性指导临床补液。
图3 超声下腔静脉评估，图中1：下腔静脉最大直径2.29cm，图中2：下腔静脉最窄直径：1.59cm。
超声肺部检查
肺超声BLUE方案，可以快速有效评估胸腔有无胸腔积液，胸腔积液程什么性状，量的多少，能否穿刺，还可以引导定位穿刺。快速评估有无肺水肿，间接评估容量。快速评估有无肺实变。有无气胸评估等等。
图4 超声胸腔积液评估,图中红色箭头所指胸腔积液在超声下显像。
颅脑超声的应用
可以评估颈部血管有无堵塞，斑块，还可以评估脑血流。脑外科术后患者还可以通过超声评估有无脑水肿等等。
膈肌评估
在重症治疗中很容易遇到患者呼吸机难撤，患者呼吸肌功能萎缩等等。我们可以应用超声进行膈肌评估，评估膈肌的厚度和动度，进行动态监测。每天进行膈肌功能训练，评估训练结果，有利于危重症患者的呼吸治疗支持。
图5 超声膈肌功能评估，图中1：膈肌运动最大距离2.43cm。
创伤重点超声评估流程（FAST方案流程）
可以快速有效评估有无心包积液，肝肾间隙有无肝肾破裂出血，脾肾间隙有无脾肾破裂出血，盆腔积液是否纯在。腹部评估还可以评估患者肠管是否扩张，有无肠胀气，肠管内有无梗阻堆积的粪便。
腹部大血管评估
可以快速评估有无夹层，以及夹层撕裂到什么位置。
膀胱残余尿评估
对于尿不尽的患者，排尿困难的患者，尿潴留可以准确评估膀胱残余尿，为下一步的诊断措施提供依据，导尿是导还是不打导。男性患者还可以评估前列腺功能。
图6 超声膀胱残余尿检测，图中十字架测量范围膀胱在超声下显像。
超声胃部检查
超声胃部检查，超声引导下十二直肠管置管。床旁超声可以快速有效评估胃残余量，胃功能如何。还可以在十二指肠营养管置管过程中进行定位引导。
图7 超声引导下十二指肠营养管置管，图中红色箭头所指是营养管在超声下显像。
超声颈部检查
快速评估颈部血管分布走形，有无堵塞，斑块。甲状腺功能等。有利于颈部外科手术比如气管切开前的评估，还可以检查气管插管，胃管的位置。
超声逐步走向床旁，现在还有超声检测产程，眼部超声检测等等。重症超声，我们重症人在做的不仅仅这些还有很多很多。在危重症患者的抢救治疗与护理工作中，我们无论是医生还是护士都应该时刻想着应用我们身边的技术，快速有效的评估，准确的判断，快速的反应，及时的处理，为危重患者的抢救提供更多的时间和机会。在重症治疗与护理的路上我们在不断前行，不断学习应用新技术，时刻准备着，把握机会，在临床工作中应用好超声技术，助力重症医学发展。
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