国家医保局 财政部
国家卫生健康委 国家中医药局
关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知
医保发﹝2019﹞ 34号
有关省、自治区、直辖市医疗保障局、财政厅(局)、卫生健康委、中医药局，新疆生产建设兵团医疗保障局、财政局、卫生健康委：
为深化医保支付方式改革，加快推动疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点工作，国家DRG付费国家试点工作组根据前期各省(区、市)申报参加DRG付费国家试点的情况，确定了30个城市作为DRG付费国家试点城市(名单见附件1)。现将有关事项通知如下：
一、提高政治站位，明确任务目标
医保支付方式改革是以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中全会精神的重大举措，也是健全医保支付机制和利益调控机制的重要抓手。以探索建立DRG付费体系为突破口，实行按病种付费为主的多元复合支付方式，有助于医保支付方式改革向纵深推进。各试点地区医保、财政、卫生健康、中医药管理部门要进一步提高政治站位，始终坚持以人民为中心的发展理念，以保障参保人员权益为出发点，进一步完善政策，规范医疗服务行为，提高医保基金使用效率，以提升医保科学化、精细化、信息化管理服务水平为目标，精心组织试点工作，确保试点工作取得实效。
二、加强组织领导，形成推进工作合力
二、加强组织领导，形成推进工作合力
DRG付费是一项系统性工程，各试点城市及所在省份要切实加强领导，建立健全推动DRG付费国家试点的工作机制，形成工作合力，确保试点工作扎实推进。各省级医保部门要会同财政、卫生健康、中医药管理部门成立试点工作指导组，同步建立专家团队，加强部门间协同配合，明确责任分工，形成指导试点城市开展工作的合力。各试点城市要在政府的统一领导下，成立由医保、财政、卫生健康、中医药管理等部门组成的试点领导机构，由医保、医疗机构和专家组成的技术团队，全面落实试点任务和要求，保障试点工作有序开展、取得实效。各试点城市要充分调动医疗机构的积极性，指导参与试点的医疗机构健全工作机制，明确试点任务，推进各项工作落实。深圳市、三明市、克拉玛依市以及各省(区、市)应用DRG的医疗机构作为观察点单位。
三、明确重点任务，确保按期完成试点
各试点城市及所在省份要在国家DRG付费试点工作组的统一领导下，按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路，确保完成各阶段的工作任务，确保2020年模拟运行，2021年启动实际付费。
一是健全DRG付费的信息系统。各试点城市要在统一使用国家制定的疾病诊断、手术操作、药品、医用耗材和医疗服务项目编码的基础上，根据DRG付费的要求，完善医保付费信息系统，处理好与试点医疗机构的数据接口，确保试点医疗机构与医保支付系统的顺畅对接。
二是制定用于医保支付的DRG分组。各试点城市要按照国家制定的DRG分组技术规范的要求，在核心DRG(A-DRG)的基础上，根据当地实际，制定地方DRG分组体系和费率权重测算等技术标准，实现医保支付使用的DRG分组框架全国基本统一。
三是统一DRG医保信息采集。各试点城市要按照国家试点工作组的要求和医保信息采集标准，组织医保经办机构和医疗机构上报前三年基本数据。在模拟测试阶段，按照国家统一的医保信息采集标准采集医疗机构相关数据，并统一报送。
四是不断完善医保支付政策和经办管理流程。各试点城市及所在省份要按照国家DRG付费工作组的要求，参与和配合医保支付政策和经办管理流程的制定工作，并根据当时实际进一步完善医保支付政策、经办管理流程和定点管理协议，不断健全DRG支付体系。
五是加强对医保定点医疗机构的管理。要指导参与DRG试点的医疗机构完善内部医疗管理制度，强化医疗行为、病案编码、服务质量等方面的监管，健全以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的管理机制，充分发挥医保支付的激励约束作用。
各试点城市在开展DRG试点的同时，要进一步完善医保总额预算管理制度，对不能采用DRG结算的病例，进一步推进依据大数据的按病种付费、按床日付费和按人头付费工作，建立多元复合医保支付体系。
四、健全试点工作机制，确保试点取得成效
开展DRG付费国家试点涉及多个部门，需要试点医疗机构的广泛参与，需要专家的密切配合。在DRG付费国家试点工作组的统一领导下，要健全完善的工作机制，确保试点取得成效。
一是建立逐级培训工作机制。国家将组织开展对省级、试点城市医保部门的骨干人员和核心专家进行培训。各省(区、市)和试点城市负责对相关部门其他人员、医疗机构人员、地方有关专家的培训。要切实做到参加DRG付费国家试点工作的所有人员都培训到位。
二是建立定期评估工作机制。按照DRG付费国家试点工作安排和时间节点，对各地试点工作开展情况进行评估。定期形成DRG效果评价报告，给出下一步工作的意见和建议。做好模拟运行、实际付费等阶段性评估工作，严格把关，稳妥推进。各地要开展日常质量控制工作，负责对DRG分组等进行大数据统计分析，开展动态维护。
三是建立定期报告工作机制。及时总结交流试点城市的经验做法，逐级上报。实行重要政策文件、技术规范报送制度。实行DRG付费国家试点简报制度。每年通过经验交流会、现场会、专题培训班等形式，推广好经验好做法。
四是建立沟通协调工作机制。试点城市及所在省份医保、财政、卫生健康、中医药管理等部门加强沟通协调，及时研究处理试点中存在的问题，采取针对性措施;与DRG付费国家试点工作组建立密切交流机制，形成合力，共同谋划、推进工作。
为加强与各试点城市及所在省份的联系，请各省级医保部门指定1名联络员，试点城市指定1名医保部门联络员和1名医疗机构联络员。请于2019年5月29日前将联络员回执(附件2)报送至国家医保局医药服务管理司。
附件：
1.DRG付费国家试点城市名单
2.试点联络员回执
国家医保局 财政部
国家卫生健康委员会 国家中医药局
2019年5月21日
附件1
附件2 试点联络员回执（略）
早在2016年7月，我市在市区7家主要医院启动实施医保“病组点数法”付费改革，以按DRG付费为核心，综合运用总额预算、疾病分组、点数记分等多种手段，开展多元复合式付费改革试点。2017年7月，金华市区49家住院医疗机构全部实施“病组点数法”付费改革。2017年9月，金华被列为浙江省医保支付方式改革唯一试点市。2018年，全市所有定点医疗机构住院全部按“病组点数法”进行医保支付，形成疾病分组634个，实现全市住院病种全覆盖。
经过近3年努力，医保从数量付费向质量付费转变，实现参保群众、医疗机构、医保基金三方共赢。从目前情况看，均次住院费用下降明显，2018年7月至12月，市区49家医院均次住院费用由9147元降至8830元。群众自费自负医疗费用同步下降，其中市区2017年医保年度费用（7月至次年6月）下降7.46%，减轻群众负担近亿元。医疗机构精准控费能力也大幅提升，2018年7月至12月，病组费用下降或持平的有482个，总费用占比87.2％。2017医保年度市区医保基金实际支出增长率6.53%，与改革前三年平均14%的增长率相比有大幅下降，医保基金支付能力达18.7个月，处于安全运行区间。
为深入推进“病组点数法”付费改革，我市今年全面开展全市统一的医保结算系统上线工作，推进全市医保刷卡“无障碍”。今年1月，市本级率先上线金华市医保统一结算平台，4月，磐安、武义医保数据接入全市医保统一结算平台，计划6月10日前分批将其他5个县（市）接入全市医保统一结算平台，实现全市医保刷卡互联互通。截至目前，该系统已接入定点医药机构549家，累计响应请求超1900万次。
接下来，我市将以此次获批全国医保支付方式改革试点市为契机，承担好国家试点任务，建立改革协调机构，完善基础工作，牵头制定本地配套政策，推动金华医保“病组点数法”支付模式在全国复制、推广，并在全省率先推广实施。
来源｜金华晚报
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