患上痛风检查肾功能不好，如何保肾同时药物降尿酸？

什么是痛风？我们从人体的代谢说起。

痛风与尿酸有关，人体内的尿酸是由一种叫做“嘌呤”的分子经过分解后产生，然后经过肾脏排出体外。但是在很多种因素的影响下，人体内的尿酸生成过多或排泄受阻时，体内的血尿酸便会异常增高，超过正常值的范围，过多的尿酸盐就会蓄积在体内，时间长了就会沉积在关节、软骨、滑膜及肾脏等组织内，引起局部的刺激，最终会引起关节炎、肾损害、尿路结石等。由于这类因素引起的疾病，发作和缓释如风一样来去匆匆，所以名为“痛风”。

嘌呤在体内生成的方式

痛风会影响肾脏，血尿酸水平越高，对肾脏的伤害也就越多，所以痛风病人要严格控制血尿酸，目的就在于控制急性痛风发作频率、保护肾脏和避免痛风相关伴发疾病的发生。

降尿酸的药物也可能加害肾脏，尤其是在使用不当的情况下，可能对肾脏造成“药源性肾损害”。这让不少痛风患者害怕使用降尿酸的药物——因为对他们来说叫“横竖都不得当”。但是，降尿酸的药物可以通过降低血尿酸水平来保护肾脏，这才是关键。

所以，一旦患上痛风，检查出来肾功能不好，用药降尿酸就需要仔细甄选。

痛风除影响肾脏还可能出现痛风石

痛风如何影响肾脏？

由于嘌呤代谢的尿酸大多数通过肾脏排泄出来，但是如果体内尿酸过多而无法得到正常的排泄，就很容易形成尿酸钠结晶，结晶沉积在肾脏，肾间质就会长期处在慢性炎症的“骚扰”之中。

人体的肾脏在所有内脏器官中，拥有“操劳”、“忍耐”、“任劳任怨”的品质。血液中好与不好的物质，都要通过肾脏的重吸收与滤过，重吸收的主要包括氨基酸、蛋白质、有用的电解质和水分，滤过的主要包括尿酸、毒素等代谢废物，以此才能维持人体内各种物质的平衡。但是肾脏如果自己受到伤害，也不会轻易“喊痛”，它还是能维持表象上的正常运作；即使人体只有一个肾脏能维持正常的工作，它的“主人”也很察觉。

也正因为这样的品质，即使发生肾功能下降的情况，也很难一时半会表现出症状。由于人体肾脏左右各一，即使尿酸盐结晶对肾脏造成影响，也很难通过疼痛表现出来，顶多会出现夜尿多、蛋白尿等情况。但是，人体排泄尿酸的能力也会因此而下降，尿酸水平进一步升高，肾功能也会跟着继续损伤，恶性循环也就由此往复。

肾脏是痛风除关节以外最容易侵犯的部位。事实上，如果给每一位痛风患者进行肾脏病理检查，几乎每一个患者都有肾脏损害，只是各有轻重而已。由于肾脏这位有优秀品质的“员工”很少抱怨，所以大约只有1/3的痛风患者会在痛风病程中出现肾尿酸结石，有肾脏其他临床表现的仅占10%~20%。

尿酸值升高会降低肾功能

痛风肾功能受损有什么表现？

通常情况下，当出现下列现象时，表明痛风患者已出现肾功能受损：

• （1）面部或小腿以下部位出现水肿；
• （2）夜尿量增多，往往超过白天的尿量；
• （3）面色由原来的红润有光泽逐渐变为灰暗无光泽，即所谓“肾病外貌”；
• （4）原来没有贫血，最近出现贫血；
• （5）原来血压正常，近来血压频频升高；
• （6）出现食欲减退、消化不良及恶心等胃肠症状；
• （7）腰部酸痛，有时候用不上力。

通常如果痛风患者出现以上症状，就有可能肾功能受损。当然，光凭以上现象还不能完全确定，也可能其他原因引起这些表现。所以当出现这些现象时，就有必要进行肾功能检查，才可能最后确定痛风是否造成痛风性肾病或肾功能受损的程度。

一般来说，检查肾功能可以首先做一次简易的尿常规检查。如果尿常规结果发现有蛋白尿或一定数量的红细胞、白细胞及管型，就表明有肾脏病变存在，这时候应该做进一步有关肾功能方面的检查。

痛风容易引起多种肾脏病变

痛风对肾脏造成什么伤害？

衡量肾功能，一般都需要做实验室检查，痛风患者在检查尿酸时，也需要通过实验室检查来查看肾功能是否受损，主要检查指标包括：

• 肌酐（Scr）：肌酐是人体肌肉代谢的产物，正常情况下通过肾脏随尿排泄；肾功能不全时，肾小球滤过功能下降，肌酐在体内蓄积，血肌酐增高一般意味着肾功能受损。
• 内生肌酐清除率（Ccr）：单位时间内，肾脏能把多少毫升血肌酐全部清除出去，就是内生肌酐清除率，一般可以反映肾小球滤过功能，是测定肾损害的定量试验。

痛风能对肾功能造成什么样的损害呢？沉积在肾脏的尿酸，可能形成尿酸性肾结石或其他尿路结石，小的石头像砂砾一样，或许有机会能随着尿液排出；但是大的石头就会堵塞尿路，诱发肾绞痛、血尿、肾盂肾炎，久之同样影响肾功能。

肾是人体重最能忍耐的器官

但是，肾脏代偿能力强，即使肾功能下降，也可能察觉不到。人察觉不到不能当做事情没有发生，此时可能痛风已经导致肾脏病变，主要包括下面三种类型：

• 慢性痛风性肾病：当痛风患者体内尿酸长期高水平，肾脏也就长期处于“高负荷”运转中，肾脏的“零件”也就容易损耗。此外，血尿酸在过饱和状态下，尿酸盐结晶沉积在肾脏组织，就可以导致肾脏慢性的间质性炎症，让肾小管变形、萎缩、纤维化和硬化，进而影响到肾小球的小血管，发生慢性肾小球肾炎。这时候的主要表现包括排出尿液比例降低、夜起上厕所次数增多、尿中泡沫增多等，随着病情的进一步恶化，患者还会出现肾性高血压、肾功能不全等。
• 急性尿酸性肾病：如果痛风患者疾病的根源是因为肾脏病、血液病、服用某种药物和肿瘤放射治疗等因素，而不是自身的尿酸代谢异常，我们通常称为继发性痛风，继发性痛风患者容易出现急性尿酸性肾病，主要还是因为体内细胞被“杀灭”后，分解而产生大量尿酸，让血尿酸浓度迅速达到过饱和的状态，尿酸盐沉积于肾小管、集合管、肾盂、输尿管等部位，造成广泛严重的尿路结石，患者可以迅速出现尿量减少甚至无尿，急性肾功能衰竭等。
• 尿酸性尿路结石：痛风结石主要在肾脏形成，但有时在输尿管和膀胱内也能发现结石，一般尿路结石在痛风患者中的总发生率可以在20%以上。尿酸性尿路结石大多数纯尿酸盐结石，仅少数同时含有钙盐成分，以多发和双侧性常见，容易在酸性尿中形成，痛风性尿路结石几乎均同时伴有不同程度的慢性痛风性肾病，大约1/4的痛风患者出现肾功能衰竭。尿酸性尿路结石会出现发作性疼痛，疼痛部位常在两肾区域、下腹区、膀胱区等。

肾结石容易引起疼痛

肾功能不好的痛风患者如何用药？

痛风对肾脏造成的影响和伤害，除尿酸性尿路结石外，其他损害进展缓慢。尿酸性尿路结石可以比痛风性关节炎出现更早，也就是说高尿酸血症时期就有可能出现；痛风患者患尿路结石的比率可以高达13.9%。但是，对于其他相关的肾功能疾病而言，不少痛风患者病程可以长达十几年甚至几十年都没有临床症状。这也是痛风患者因为肾脏没有临床症状，而对治疗痛风的药可能引起的肾损伤十分重视的原因。

痛风出现肾功能临床症状的较少

我们不能否认很多止痛药、降尿酸的药物本身对肾功能有一定的伤害，让用药更加复杂，通常也很难足量治疗；但是长期痛风也容易损伤肾功能。所以，治疗痛风本就是希望“肾重”两全。

那么，本来就查出来肾功能有问题的痛风患者，该如何用药呢？我们分为急性期和缓解期的用药来分别谈谈。

• 急性期用药之秋水仙碱：轻中度肾功能不全谨慎短期使用，中重度肾功能不全不用。秋水仙碱的作用机制是阻断给免疫系统“通风报信”的酶，抑制痛风关节部位的白细胞聚集，使白细胞吞噬尿酸的作用减弱，炎症反应减轻，从而达到迅速消炎止痛的目的。一般而言，普通人可以服用，推荐小剂量疗法，即初始先服用1.2/1.0mg，1小时后服用0.6/0.5mg，12小时后开始规范服用，每天1~3次，每次0.6/0.5mg，疗程7~10天，服用时监测肝肾功能——秋水仙碱有细胞毒性，起效量和中毒量接近，一般不建议过量服用。

秋水仙碱轻中度肾功能不全谨慎短期使用

• 急性期用药之非甾体抗炎药（NSAIDs）：对肾脏有影响，轻中度肾功能不全谨慎短期用，中重度只能外用。非甾体抗炎药的作用机制是通过抑制人体环氧化酶（COX）活性，从而抑制炎症反应，达到止痛的效果。再根据作用机制的差别，非甾体抗炎药药进一步分为非选择性和选择性两类，主要包括塞来昔布、依托考昔、布洛芬、双氯芬酸钠等。对于身体情况良好，没有合并消化道疾病、心血管疾病等情况的痛风患者，通常两类药物都可以选择，差别只在于起效速度和维持时间，如洛索洛芬钠片服药后15分钟起效，而且服药一次可以维持24小时。非甾体抗炎药药除了胃肠道和心血管的风险，还可存在肝肾功能损伤、血液系统异常等风险，对于老年及已有肾功能异常的痛风患者，应尽量避免长期使用，尤其不能同时使用两种非甾体抗炎药药。

非甾体抗炎药轻中度肾功能不全谨慎短期用

• 急性期用药之糖皮质激素：肾功能不全者痛风发作首选，中重度肾功能不全要留意血压。糖皮质激素在临床广泛使用，主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制，其应用涉及临床多个专科。糖皮质激素类药物是人工合成的肾上腺糖皮质激素，属于甾体类固醇激素类药物。当痛风患者有严重肾功能不全（肾小球滤过率GFR＜30 ml/min）时，须禁用对肾脏有损害的秋水仙碱和非甾体类消炎药, 改用激素治疗，如泼尼松或者甲泼尼龙，每天 4～6片，时间不宜长，服用一周即可。激素对肾脏无损伤，短期服用比较安全。在应用激素期间，要注意保护胃粘膜、补钙、补钾，注意监测血糖及血压，并酌情对症处理。

糖皮质激素肾功能不全者痛风发作首选

• 缓解期用药之别嘌醇：根据肾功能水平，降低剂量使用。别嘌醇主要作用机制是通过抑制黄嘌呤氧化酶，从源头减少尿酸的生成。一般建议小剂量（100 mg/日）起始，逐渐增加至维持量，一般不超过 300 mg/日，分 2～3 次口服，最大允许剂量为 600 mg/日。对于肾功能不全患者，可根据肾小球滤过率调整别嘌呤醇剂量。当 GFR 在 15～60 ml/min时，别嘌醇应减量，推荐剂量为 50～100 mg/d；当 GFR＜15 mL/min 时，别嘌醇应禁用。

别嘌醇根据肾功能水平降低剂量使用

• 缓解期用药之苯溴马隆：重度肾功能不全（GFR＜20mL/min）禁用，有泌尿结石根据肾功能权衡利弊后再用。苯溴马隆的主要作用机制是抑制肾小管对尿酸的重吸收、促进尿酸的排泄发挥降尿酸作用。由于它主要通过肝脏代谢排出，仅6% 代谢产物经过尿道排出，因此，即便是严重肾功能不全患者也可使用，无需担心药物在体内蓄积。但是，考虑到如果病人肾小球滤过率太低，经肾小球滤过的尿酸将明显减少，由此会使苯溴马隆的降尿酸效果大打折扣，因此，苯溴马隆比较适合于无尿路结石、肾小球滤过率（Ccr）＞30 ml/min 轻中度肾功能不全的痛风患者，当肾小球滤过率（Ccr）＞60 ml/min 时，无需减量，每日 50～100 mg；当肾小球滤过率（Ccr）＜60 ml/min 时，推荐 50 mg/日。一般而言，苯溴马隆需要配合碱化尿液的碳酸氢钠或枸橼酸合剂一同使用，以免出现尿酸性尿路结石的形成。

苯溴马隆重度肾功能不全禁用

• 缓解期用药之非布司他：轻、中度肝肾功能不全者无需调整用药剂量。非布司他是新型的选择性黄嘌呤氧化酶（XO）抑制剂，抑制尿酸（UA）的生成，以及过氧化物的生成。一般推荐剂量为 40 mg，每日 1 次。该药主要在肝脏代谢清除，对肾脏影响甚小，轻中度慢性肾功能不全（GFR＞30 ml/min）患者无需调整剂量；即便是重度肾功能不全（GFR＜30 ml/min），也可减为20 mg/天服用。对苯溴马隆有禁忌（慢性肾脏病 3～5 期、尿路结石等患者）、对别嘌呤醇过敏或不耐受的痛风患者，可以换用非布司他。非布司他通过肝脏和肾脏途径进行消除，重度肝功能不全者及严重肾功能不全者要慎用非布司他。患者在服药期间要定期检测肝肾功能，如有异常需要在主治医生的指导下调整用药。

慢性肾功能不全者用药

痛风尿路结石如何治疗？

痛风致尿酸性尿路结石是可以治疗的，一般而言在生活上注意低嘌呤饮食且每日饮水不要少于3000ml，保持每日尿量在2000ml以上，这样利于尿酸和结石排出。在药物治疗上，我们建议：

• （1）碱化尿液：体内尿pH值小于6.0时，加用碱性药物，可口服小苏打等，并密切监测血压及心肺功能。
• （2）合理选择降尿酸药：促进尿酸排泄药物可防止尿酸结石形成，必要时可在医生指导下增加用药剂量。
• （3）必要用利尿剂：在充分补水的前提下，给予速尿等利尿剂帮助排尿；
• （4）外科治疗：结石较大、经内科治疗不易排出体外，有明显临床症状及并发症者可以体外超声碎石、经皮肾镜取石及手术切开取石等。

尿路结石合理选择降尿酸药物

慢性尿酸性肾病该如何治疗？

慢性尿酸性肾病的治疗，我们首先建议低嘌呤饮食，避免饮用含酒精饮料，对超体重者应该控制摄入的总热量，但注意不能让体重骤减而以前你急性痛风发作，同时每天维持2500ml饮水，增加尿酸排泄，在药物使用上，建议：

• （1）使用排尿酸药物：从小剂量开始，控制血尿酸浓度，保持足够液体摄入；
• （2）碱化尿液：可服用碳酸氢钠、乙酰唑胺、枸橼酸合剂等，临睡前口服，让患者夜间有足够尿量并能起到碱化尿液作用；
• （3）避免药物：避免使用对肾脏有毒害作用的药物及造影剂；
• （4）定期检查：定期做尿微量白蛋白测定、尿常规、血尿酸、尿酸碱值、肾功能检查，以便及时掌握病情变化。

服用药物的同时要定期检查

急性尿酸性肾病如何治疗？

急性尿酸性肾病常继发于白血病、淋巴瘤及其他恶性肿瘤的化疗和放疗过程中，如早期治疗，肾损害可以完全康复，在治疗上我们建议：

• （1）纠正高尿酸血症：在进行化疗、放疗或使用细胞毒药物前，对高尿酸进行药物纠正；
• （2）增加尿量及碱化尿液：可以喝无糖苏打水，也可使用碳酸氢钠或乙酰唑胺，保持一定尿量和pH值保持在6.5以上；
• （3）预防及纠正肾功能衰竭：进行放疗和化疗同时，服用降尿酸药物，如已有肾功能衰竭，在慎重服药的同时，还应积极进行肾透析治疗。

喝无糖苏打水也可碱化尿液

临床上，不少痛风患者都有不同程度的肾脏受损，一旦用药不当，就可能导致肾脏受损更严重。所以在治疗药物选择上，事先请做好肾功能评估，根据肾功能分期、尿酸发生机制、泌尿结石发生情况、尿液酸碱度等合理选择用药。不要自己随便用药，一定要在监测肾功能的前提下，让医生调整用药。

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